第六部分鉴别诊断，间质性肺炎的鉴别诊断的一个技巧，我们刚才说了，你比如说特，这种特征性的痰液，比如说我们看到这种。铁锈色痰，我们可以想到肺炎链球菌。我们看到这种红棕色的或者砖红色的这种像果冻一样的痰，我们可以，考虑到肺炎克雷伯杆菌。我们见到这种脓毒血症啊、脓血性痰，我们想到的是金葡菌。那么特征性的一个思表现，如果肺叶的实变，其中有液气的囊腔，阿斯表现为易，那么我们可能考虑的是金黄色葡萄球菌的这种感染。肺大叶性的这种实变，蜂窝状的这种肺脓肿，叶间裂的一个下坠，肺炎克雷伯杆菌的一个感染。

胸片如果显示这种毛玻璃的阴影，咱们在灌的时候，在肺的外侧带有这种毛玻璃的阴影，我们考虑的可能是就是新冠或者病毒的一个感染。还有特殊的临床表现，以刺激性的这种咳嗽为突出的表现，胸部的体征较少，我们可能考虑的是一个支原体，一个病毒。特殊的病史，你比如说青年人在受凉、雷雨后突然发病，我们考虑的是肺炎链球菌。我们在得病之前， 1 到 2 个周有这种旅游史，我们考虑的是支原体的一个感染。或者说我们有这种冠周炎一个病史，我们考虑的是这种厌氧菌的感染。特殊的体征，口角的疱疹，我们考虑肺炎链球菌，或者颈部的淋巴结肿大，我们考虑的是肺炎支原体肺炎。敏感抗生素，对大环内酯类敏感，非典型的病原体，你比如说军团菌呀，支原体、衣原体，它是对大环内酯类是敏感的，那么喹诺酮类也是敏感。

我们看一下这个肺炎支原体肺炎，还有病毒性肺炎，它们的之间的区别，首先好发的季节，季节是差不多的，好发的人群，肺炎支原体的话，一般是儿童青，还有青年人比较好发，病毒性肺炎的话，各个年龄段都有，发病率，发病率的话，肺炎支原体肺炎它是占所有肺的10%，非聚集性肺炎的 1/ 3，病毒性肺炎相对来说少一些。但是随着现在特别是新冠啊，还有甲乙流的流行，现在的这个发病率还是较前有一定的升高的。

病原体的话主要是肺炎支原体，病毒性肺炎的话一般是甲乙流啊、新冠啊、啊新病毒啊等等。它的部位，肺炎支原体的部位，它的病原体是存在于细胞上皮之间，不侵入肺实质。病毒性肺炎它的病毒它是侵入细支气管上皮，引起的细支气管炎，疾病的病变它都表现为一个间质性的一个肺炎。前驱的症状，他们的症状其实相当不好去区分。病毒性肺炎的话还是相对来说还是比较急一些。

症状，支原体肺炎的话，多为刺激性的这种咳嗽，有的时候一般是个干咳，少量的粘液，没大有痰。病毒性肺炎其实也是，它主要以咳嗽为主，少痰或者是白色的粘液痰。体征，支原体的肺炎的话，一般无明显的体征，严重的程度有的时候或者与体征不相称。病毒性肺炎的话，也没有明显的体征，但是严重的时候它可能有肺部的这种干湿性啰音。这是肺炎链球菌，还有咱说的金葡菌，还有肺克雷伯，肺支原体之间的一个比较。这个其实当在刚才的话，咱在这个。前面的课题中其实已经大概上已经说了，所以在这里我们不做过多的一个介绍。我们区分肺炎与呼吸道的感染，呼吸道的感染虽有咳嗽、咳痰、发热等症状，但是上下呼吸道的感染无肺实质的一个浸润，胸部的 X 检查可资鉴别。

我们区分肺炎和其他的，比如说第一肺结核，症状一般是比较隐匿的，会出现这种咳嗽、咳痰或者卡血，特别他有这种低热呀、消瘦啊、盗汗啊等情况，持续时间特别长。而肺炎的症状一般是比较急的，比较明显，它会出现这种高热、寒战、咳嗽、咳脓性痰、胸痛，起病较急。那么肺癌一般的是老年人为主，特别是吸烟啊，或者有这种家族史，它出现这种刺激性的干咳。

咳，胸痛、咯血，一定要注意肺栓塞，这是最常见的症状就是呼吸困难。那么有的人可能表现为咳嗽，表现为晕厥，表现为咯血，还有这种顽固性的低氧血症。那么对于这类病人，特别是做了手术，手术，卧床时间比较长，那么这类的病人我们要做这个肺动脉的CTA，然后去确诊。

第七部分是临床思维，我们在急诊门诊，治疗这种如果无基础疾病的老年人，他如果说得了这种社区获得性肺炎，那么我们考虑的是他可能感染的病菌，可能是链球菌，或者是支原体、衣原体。或者说会效病毒等等，那么在经验选择抗菌的药物时，我们应该如何去选择呢？我们可能首选的就是青霉素类，你比如说阿莫西林，或者说这种酶的复合制剂阿莫西林克拉维酸钾，或者是二三代的头孢菌素，或者是磷可，啊内脂，或者是呼吸喹诺酮类等等。如果说我们的急诊门诊治疗，这个有基础疾病的，或者流感，或者是住院的，我们首先要考虑的是一个是不是有肠杆菌科的一个细菌感染？铜绿假单胞啊，呼吸道合胞病毒啊，肺炎链球菌啊，金葡菌啊，或者是一个混合感染等等。那么治疗上我们建议是静脉的二三代头孢，或者是这种复合的制剂，也包括派拉西林他唑巴坦。

头孢派酮舒巴坦，或者联合这种大环内酯类，或者是呼吸的，喹诺酮类。那么对于那种病情严重的，或者我们考虑他有耐药情况，我们可以用到这种亚胺培南，或者是美罗培南，这种碳青霉烯类。有的时候还需要覆盖MRSA，你比如说万古霉素啊、替考拉宁啊，或者是磷霉素氨丁三醇。特别是对于重症监护室或者抢救室的，你比如说这种广谱的，广谱的这种肠杆菌，或者是铜绿假单胞，还有这种耐药的肺炎链球菌，真菌感染等等，我们首选可能一般的是派拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。

或者说更多的可能用到这种更高级的抗生素碳青霉烯类，有时候可能会联合大环内酯类，或者是呼吸喹诺酮，还有一些病情比较严重的，反复感染时间比较长，我们还要考虑真菌感染，可能还需要联合抗真菌的治疗。这个抗生素我们应该如何选择呢？所以说我们对于这种病人的话，首先我们要想到，特别是这种铜绿假单胞肺炎，我们的一个经验新治疗，通常它使用的是这种酶抑制剂的复合制剂，你像刚才说的阿莫西林克拉维酸，头孢派酮舒巴坦，还有头孢他啶、头孢吡肟，还有碳青霉烯类，还有喹诺酮类等等。对铜绿假单胞菌的活性都是比较好的。但是咱这个莫西沙星对铜绿是天然耐药的。

对应治疗我们简单的总结一下啊，轻症的无基础疾病的，我们口服首选呼吸喹诺酮，以覆盖非典型的病原体。自选的是二三代的头孢。那么对于中重症有基础病的，静脉首选的是呼吸喹诺酮，或者是这种酶的复合制剂，派拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，无效我们要升级，比如用碳青霉烯或者是万古霉素。如果是治疗 3 天后，病情有改善或者恶化，我们需要更换方案和药物。一般出现以下情况，临床稳定时，我们可以考虑静脉给药转为口服并出院。比如说我们出现以下几种情况，第一，体温如果正常，待 24 个小时，或者是平静性的心率也不快，小于等于 100 次每分钟，呼吸小于等于 24 次每分，收缩压大于等于 90 毫米汞柱，在不吸氧的条件下，动脉血氧饱和度是正常的，那么可以接受口服药物的治疗，并且无精神障碍等情况。

抗感染治疗一般可于退热 2 ~ 3 天，且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解的速度、并发症以及不同病原体而异。不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。那么对于轻中度的社区获得性肺炎的话，一般治疗是 5 ~ 7 天。重症，还有肺外并发症，或者其基础疾病的，比如说我有慢阻肺啊，还有支气管扩张症啊等等。他一般的治疗起来稍微长一些，一般 10 ~ 14 天。对于金葡菌、铜绿、肺炎克雷伯，或者是这种厌氧菌等容易引起肺组织坏死，那么疗程一般是 14 ~ 21 天。好，最后谢谢大。

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