41.哪些中医体质类型易患糖尿病?中医体质学认为，体质是人体生命过程中，在先后天的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，糖尿病的发生与中医体质类型具有一定的相关性，通过对471例2型糖尿病患者进行问卷调查分析，显示数量排名前5位的体质类型是:气虚质166例(35.2%)、平和质125例(26.5%)、阳虚质82例(17.4%)、阴虚质54例(11.5%)、痰湿质44例(9.3%)。气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质随年龄增长而增多，痰湿质多见于中年;男性痰湿质为多，女性阳虚体质的较多;说明糖尿病的发生与除于体质类型有关，还与年龄相关。可见气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质等中医体质的患者易患糖尿病。

42.“无症状”2型糖尿病如何辨识中医体质类型?

对于无症状可辨证的2型糖尿病患者，可遵循“三辨诊疗模式”进行“辨体调治”。易患2型糖尿病的6种中医体质类型为气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质。气虚质的常见表现为:肌肉松软不实，平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。平和质的常见表现为:体形匀称健壮，面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。阳:虚质的常见表现为:肌肉松软不实，平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。阴虚质的常见表现为:体形偏瘦，手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。痰湿质的常见表现为:体形肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。湿热质的常见表现为:形体中等或偏瘦，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

43.确诊糖尿病后，还需要做其它检查吗?

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期血糖增高，可导致大血管、微血管受损，并累及心、脑、肾、周围神经、眼底、足等出现并发症。所以确诊糖尿病后，除了检测血糖、胰岛功能以外，还需要完善其他相关检查以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况，糖尿病患者常见的检查如下表3所示:注:尿液检查包括尿常规和尿白蛋白/肌酐比值;肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸;超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声;动态血压监测限于合并高血压者;血糖控制不佳者应每3个月检查1次糖化血红蛋白;肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项目的监测频次。

44.如何判断糖尿病患者是否发生低血糖?

可根据患者的临床表现来判断糖尿病患者是否发生了低血糖。低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。如果发生这些症状，需监测血糖进一步明确。对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmolL，而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmolL就属于低血糖。

45.糖尿病患者发生低血糖如何分级?

根据血糖值和临床症状，低血糖可分为3级:(1)1级氐血糖:血糖<3.9mmol/L,且>3.0mmol/L;(2)2级氐血糖:血糖<3.0mmolL;(3)3级低血糖:需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和(或)躯体改变，但没有特定血糖界限。

第七部分治疗

46.2型糖尿病的治疗目标是什么?2型糖尿病常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，使2型糖尿病并发症的发生风险、进展速度及危害显著增加。因此，科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制(中国2型糖尿病综合控制目标见表4)，并在有适应证时给予抗血小板治疗;血糖血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱;远期目标是预防和(或)延缓糖尿病糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。注:lmmHg=0.133kPa血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义。糖化血红蛋白(HbAlc)是反映血糖控制状况的最主要指标(表5)。推荐大多数非妊娠成年2型糖尿病患者糖化血红蛋白的控制目标为<7%。糖化血红蛋白控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。

47.糖尿病的治疗原则是什么?

糖尿病管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则。(1)坚持以人为本为原则，把提高生命质量放在首位:糖尿病应坚持以患者为中心的安全、全面获益原则，建立“以人为本的优质一体化的服务”新模式，以糖尿病患者为中心，引导其改变行为习惯为策略，持续改善糖尿病心血管结局。应从整体的品质、情绪、衣食住行到健康长寿这个角度去把握，坚持以人为本的原则，把提高生命质量放在首位。(2)坚持防治结合原则，把“治未病"理念贯穿于始终:糖尿病发病率逐年升高，关键原因在于广大民众预防意识淡薄。《黄帝内经素问·四气调神大论》日“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!"孙思邈在《备急千金要方·论诊候》亦提出:“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。””治未病”是指采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展与变化的方法。(3)糖尿病管理强调以患者为中心的协同管理模式，管理团队应包括临床医师、护士、营养师、运动学专家、药剂师、口腔医师、足病师及精神科医师等，患者从中得到专业治疗，并积极参与整个治疗过程，在糖尿病诊疗过程中要充分考虑患者的临床特征(如年龄、体重指数、性别、种族、遗传差异、合并症、低血糖风险等)及患者的偏好、需求、价值取向。所有临床决策均需患者与临床医师共同制订。

48.2型糖尿病如何用中医“治未病”理论进行防治?

"治未病”是指采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展与变化的方法。“治未病”理论包括以下三个方面:(1)未病先防:这一阶段属于“无病状态”或“糖尿病前期状态"或“病而未发状态”。对于易患糖尿病的高危人群，我们要用“治未病”的理念与方法提前干预，使之不发生糖尿病、晚发生糖尿病、少发生糖尿病。可通过辨体、调体的方法，通过口服一些中药药茶，或者改变不良的生活习惯，调节饮食，适当运动以防止健康人群、糖尿病前期(糖耐量受损或空腹血糖受损)发展为糖尿病。(2)既病防变:若患者已发生糖尿病，务必早治恒治，保持血糖恒稳达标，延缓急慢性并发症的发生与发展。此时可根据病情选择专病专药、专证专方、专体专方、专病专茶以及体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、中药泡洗、中药外敷等以预防糖尿病血管、神经病变等的发生与发展。(3)控后防复:对血糖达标后的糖尿病患者，应嘱病友有个健康的生活习惯，戒烟限酒，适当控制饮食，加强运动，保持体重，防止超重或肥胖，坚持用药、定期监测血糖、定期复诊，防治高血糖反复;对已存在糖尿病急性或慢性并发症的病友，经治疗并发症好转后，平素应保持病友血糖、血压、血脂平稳，以避免并发症的反复或加重

49.中医治疗糖尿病的优势有哪些?

中医治疗糖尿病的优势有以下方面:(1)改善临床症状快而好:中医治疗糖尿病的第一点优势是改善症状见效快、效果好。口服西药或应用胰岛素使血糖达标的部分患者口渴、多饮、乏力等症状依然存在，而采用中医手段进行辨证施治，可更快地改善临床症状。(2)血糖稳定后不易反弹:通过跟踪随访发现，运用纯中医手段治疗的肥胖型2型糖尿病患者，停药3个月后，空腹血糖都能在7.0mmol1以下，符合了中国2型糖尿病缓解的专家共识的制定标准。(3)有效地改善胰岛功能:中医综合疗法不仅能够有效地改善症状、控制血糖，有效地改善胰岛素细胞，还能改善胰岛素抵抗，提高胰岛素的敏感性，降低胰高血糖素。(4)中医治疗糖尿病主要通过辨证论治、调理体质，使身体阴平阳秘，可治疗及预防糖尿病及其并发症。

50.中医治疗糖尿病的特色外治疗法有哪些?

中医外治法是中医学重要的特色标志之一，在一定程度上讲，既是中医疗法乃至中医学的起源，也是中医特色的具体表现。中医外治法与内治法殊途同归、异曲同工，不仅可助提高临床疗效，而且可以补充内治法的诸多不足，故自古就有“良工不废外治”之说。中医治疗糖尿病的主要特色外治法分述如下:(1)针刺疗法:以健脾益肾、生津止渴为治则，主要适用于2型糖尿病的辅助治疗;取穴:足三里(双)、三阴交(双)、脾俞、肾前。如口渴加支沟,善食易饥加中脘、天枢，多尿加关元、气海。(2)耳穴压豆疗法:以理气化痰、活血化瘀、安神助眠为治则;主要适用于2型糖尿病的辅助治疗。取穴:胰、三焦、肾上腺、交感、内分泌。如口渴多饮者，加屏尖、肺点;多食易饥者，加胃、外鼻穴;多尿者，加膀胱、肾、尿道穴;失眠者，加神门、心、肾、皮质下;便秘者，加直肠、大肠、肺、便秘点。(3)艾灸疗法:主要适用于2型糖尿病的治疗。部位为距背中线二寸三分处，即为矗俞穴。方法:将艾柱如蚕豆大点燃，灸局部皮肤泛红，发热即可，时间10~20min，每日1次，连灸7天，灸矗俞穴的双侧。(4)穴位埋线治疗:以疏通经络，通调气血，和谐脏腑为治则。主要适用于2型糖尿病的治疗。主要采用注射式埋线，配合饮食控制，运动治疗。取穴:胃管下俞(胰俞)、三阴交、气海、关元、建里、中脘、足三里、肺俞、脾俞、肾俞、三焦俞等。

51.对热盛伤津证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征，通过分析综合判断。热盛伤津证糖尿病患者临床通常表现为:口渴，多饮，多食易饥，形体消瘦，小便频数量多，心烦易怒，口苦，大便干结，舌质红，苔薄黄干，脉弦或数。中医治疗应以清热生津，调糖止渴为原则，临床可以选择清热养阴调糖饮加减，组方为生石膏、知母、太子参、黄连、天花粉、生地黄、麦门冬、牛膝、葛根。方中石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故为君药，生地甘苦，清热生津，用为臣药。君臣相伍，清火生津，虚实兼顾。知母苦寒质润、滋清兼备，一助石膏清胃热而止烦渴，一助生地养阴生津;牛膝甘苦，既补肾之不足，又可导热引血下行;太子参甘苦，可益气生津;葛根辛甘，既可生津又可升举清阳;天花粉甘苦，既可助石膏清热，又可助生地生津;黄连以清热泻火，为佐药;麦门冬益气养阴，为使药;诸药合用，共奏清热养阴之功，使热清津复，阴精和合，从而达到降糖的目的。若大便干结者，加生大黄，口渴甚者重用天花粉，再加北沙参。

52.对气阴两虚证糖尿病如何精准辨证施治?中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征，通过分析综合判断。气阴两虚证糖尿病患者临床通常表现为:倦怠乏力，精神不振，口干咽干，口渴多饮，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，舌质淡红或舌红，苔薄白干或少苔，脉沉细。中医治疗应以益气养阴，扶正调糖为原则，临床可以选择益气养阴调糖饮加减，组方为太子参、麦门冬、五味子、黄芪、生地黄、山药、葛根、天花粉、丹参。方中太子参益气滋阴生津;黄芪益气固表;生地清热生津为君药。生山药补脾益肾;为臣药。丹参苦寒，能活血清心;麦门冬、五味子取生脉饮之方要义，一润一敛，从而使气复阴存;共为佐药;葛根辛甘，既可生津又可升举清阳;天花粉甘苦，助生地生津;共为佐药。诸药合用，共奏益气养阴之功，使气复阴平，气阴和合，从而达到降糖目的。乏力明显者，生黄芪加量;盗汗者加仙鹤草。

53.对肝郁脾虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征，通过分析综合判断。肝郁脾虚证糖尿病患者临床通常表现为:情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高，烦燥易怒，脘腹胀满，大便或干或溏，女性常伴有月经不调，乳房胀痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦。中医治疗应以疏肝健脾调糖为原则，临床可以选择疏肝健脾调糖饮加减，组方为柴胡、当归、茯苓、白芍、白术、薄荷、川牛膝、升麻、竹叶。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达为君药;当归甘辛苦温，养血和血;白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急;归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。木郁不达致脾虚不运，故以白术、茯苓健脾益气，川牛膝补肾，使脾肾互资，强健脾土;竹叶以清心经之热;薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热;升麻升举清阳，调和气机;共为佐药。诸药合用，共奏疏肝健脾之功，使木达土运，肝脾调和。失眠多梦者加夜交藤。

54.对痰浊中阻证糖尿病如何精准辨证施治?中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征，通过分析综合判断。痰浊中阻证糖尿病患者临床通常表现为:形体肥胖，身重困倦，纳呆便溏，口黏或口干渴但饮水量不多。舌质淡，苔腻，脉濡缓。中医治疗应以化痰降浊，和中调糖为原则，临床可以选择和中降浊调糖饮加减，组方为半夏、陈皮、苓、白术、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、厚朴、川牛膝、升麻、柴胡。方中白术健脾平胃，燥湿化浊，升阳散邪;是为君药;陈皮、厚朴理气燥湿化痰，姜半夏燥湿化痰和胃;猪茯苓、泽泻淡渗利水;共为臣药;升麻善升脾胃之阳气，桂枝温阳化气利水;川牛膝补肾，使脾肾互资，强健脾土;苍术以健脾燥湿;柴胡疏肝理气，是为佐药。诸药相配，本方总以健脾燥湿，化痰降浊为治疗大法，脾本有运化水湿之功，脾健则湿去痰消，湿去则清阳之气得以升发，体内气机升降恢复正常，从而达到治疗消渴病的目的。如舌苔白厚腻、口中黏腻加佩兰;下肢浮肿者加玉米须。

55.对湿热内蕴证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料症状和体征，通过分析综合判断。湿热内蕴证糖尿病患者临床通常表现为:口干口渴，饮水不多，口苦，口中异味，形体肥胖，身重困倦，大便黏腻不爽，舌质淡，苔黄腻，脉濡数。中医治疗应以清热祛湿，和中调糖为原则，临床可以选择清热祛湿调糖饮加减，组方为葛根、黄芩、黄连、厚朴、半夏、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、白术。方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药。薏仁健脾清热祛湿《本草正》:薏苡，味甘淡，气微凉，性微降而渗故能去湿利水，......以其性凉，故能清热，止烦渴、上气。但其功力甚缓，用为佐使宜倍;半夏燥湿降逆而和胃，增强君药化湿和胃止呕之力，是为臣药。白术味辛、苦，性温。燥湿健脾，善除中焦湿邪;葛根，甘辛而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩，清热燥湿，厚肠止利，苦杏仁、白蔻仁、滑石、通草以清利湿热，皆为佐药。诸药合用，清热祛湿，理气和中，升清降浊，则湿热去，脾胃和，清升浊降的血糖自平。若大便粘滞不爽者加广木香;口苦或口中异味明显者加藿香、佩兰。56.对脾肾气虚证糖尿病如何精准辨证施治?中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料症状和体征，通过分析综合判断。脾肾气虚证糖尿病患者临床通常表现为:腰酸腰痛，眼睑或下肢水肿，自汗，小便清长或短少，夜尿频数，性功能减退，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，苔薄白而滑，脉沉迟无力。中医治疗应以健脾益肾调糖为原则，临床可以选择健脾益肾调糖饮加减，组方为太子参、生黄芪、山萸肉、生山药、怀生地、炒苍术、炒白术、建泽泻、川怀牛膝、猪茯苓、桑螵蛸、升麻片。方中以太子参益气滋阴生津;黄芪以益气固表;生地清热生津为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源"之意;生山药补脾益肾;共为臣药。川怀牛膝共用，既能补肝肾又能活血散瘀;苍白术健脾利湿;泽泻利湿而泻肾浊;猪茯苓淡渗利湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位，桑螵蛸以固精缩尿，共为佐药;升麻升举清阳，畅达气机，是为使药。诸药合用，健脾益肾，使脾肾互资，和合互助，从而达到降糖目的。如下肢肿明显者加汉防己;夜尿频者加金樱子。

57.对阴阳两虚证糖尿病如何精准辨证施治?

中医辨证需要将四诊望、闻、问、切所收集的资料、症状和体征，通过分析综合判断。阴阳两虚证糖尿病患者临床通常表现为:口渴多饮，小便频数，夜间尤甚，夜尿常达3~5次，甚则10余次，混浊多泡沫，伴腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，或颜面肢体浮肿，阳痿或月经不调，舌质淡嫩或嫩红，苔薄少而干，脉沉细无力。中医治疗应以滋阴温阳，补肾涩精调糖为原则，临床可以选择阴阳双补调糖饮加减，组方为附子，肉桂，桂枝，熟地黄，山萸肉，枸杞子，山药，茯苓，泽泻，炒白术，炒枳壳，盐杜仲，鹿角胶，桑螵蛸。方中用附子大辛大热，温肾助阳，为温阳诸药之首，禀纯阳而主动，走而不守，可制约熟地黄滋腻之性;然肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴，而且肾阳虚一般病程较久，多可由肾阴虚发展而来，若单补阳而不顾阴，则阳无以附，无从发挥温升之能，正如张介宾《类经》说:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷"，故重用熟地黄滋阴补肾，禀纯阴而主静，守而不走，可缓和附子燥烈之性，两药相合，补而不腻，益阴助阳，共为君药。肉桂辛热纯阳，能补命门之火，温通经脉，以助附子温阳;桂枝温通经脉、助阳化气，炒白术健脾胃，温分肉，与附子同用，温补脾肾之阳;山莫肉、枸杞子滋补肝肾之阴，共为臣药。杜仲、炒山药滋阴补阳，补气健脾;茯苓健脾利水，泽泻合茯苓可利水渗湿，亦可清肾火，《名医别录》:“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水"。鹿角胶温补肝肾，益精养血，桑螵蛸补肾固精，炒枳壳行滞消胀，防大量滋补之药碍胃，共为佐使药。方中补阳之品药少量轻而滋阴之品药多量重，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。正如柯琴所云:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。如尿频而混浊者，加益智仁、草薛等;乏力明显者，可增加生黄芪、太子参用量;阴虚甚者，可酌加麦冬、天冬、玉竹等;阳虚甚者，可酌加杜仲、肉桂、仙灵脾等;瘀血者，可酌加丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁、红花等活血化瘀之药。

58.对“无症状”的糖尿病中医如何治疗?

对于无证可辨的2型糖尿病患者，我们在运用纯中药治疗时，遵循“三辨诊疗模式"之“辨体调治"的学术思想，结合中华中医药学会批准的《中医体质分类判定标准》进行体质辨识，对易患2型糖尿病的6种中医体质类型进行辨体调治。(1)气虚质:调则:补气调体、扶正控糖;方用补气固体调糖方:太子参，生黄芪，炒白术，茯苓，炒枳壳，升麻片。(2)平和质:调则:护正固平、维和控糖。方用平正固体调糖方:太子参，麦冬，炒白术，茯苓，炒枳壳，陈皮，生甘草。(3)阳虚质:调则:温阳益肾、强体控糖。方用温阳益肾调糖方:淡附片，肉桂，熟地黄，山茱萸，牡丹皮，炒山药，茯苓，泽泻。(4)阴虚质:调则:滋阴补虚、清热控糖。方用养阴清热调糖方。处方:枸杞子，女贞子，旱莲草，地黄，山茱萸，牡丹皮，生山药，茯苓，泽泻，菊花。(5)痰湿质:调则:温化痰饮，降浊控糖。方用化痰祛湿调糖方:炒苍术，厚朴，陈皮，冬瓜皮，玉米须，白茅根，姜半夏，生甘草。(6)湿热质:调则:化湿清热、淡渗控糖。方用清热祛湿调糖方:生薏苡仁，杏仁，滑石粉，粉葛根，川黄连，酒黄芩，生栀子，建泽泻，木通，车前草，生地黄，生甘草。

北京尚氏仁德堂中医诊所：治疗颈肩腰腿痛，肺部结节，肺癌，肝硬化腹水，失眠，面瘫，面瘫后遗症，月经不调，男科，不孕不育等各种疑难杂症。 

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