59.中医治疗2型糖尿病的“序贯三法”是什么?

中医治疗2型糖尿病的“序贯三法”是全国名中医庞国明教授在“和”法理论的指导下，在临床诊疗中，依据患:者血糖水平选择单行、二联或三联应用自主研创出的七个“专证专方”、两个“专病专药”、两个“专病专茶”治疗2型糖尿病的方法。七个“专证专方”为:清热养阴调糖饮、益气养阴调糖饮、疏肝健脾调糖饮、和中降浊调糖饮、清热化湿调糖饮、健脾益肾调糖饮、阴阳双补调糖饮;两个“专病专药”为:糖尿康片和黄连降糖:片;两个“专病专茶”为:六仙饮和降糖茶。具体序贯方法为:前期已用降糖药物患者进行纯中药治疗前需停药3天，未用降糖药物者可直接接受中药治疗，根据不同血糖水平采用单行、二联、三联之“序贯三法”治:疗方案，若出现空腹和餐后血糖范围在不同治疗方案中者，以高阶梯方案为准选择用药，待血糖第1次达标(空腹血糖≤7.0mmol/L)，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L)后，改为D阶梯专病专药以巩固治疗，周后若血糖下降至正常范围则调整为单用专病专茶进行治疗，若血糖达标后又有反弹或持续升高者，则重新回到上一阶梯治疗方案，巩固治疗可依据血糖水平调整用量。纯中药治疗2型糖尿病“序贯三法”见图1。图1纯中药治疗2型糖尿病“序贯三法”注:(1)专证专方、专病专药、专病专茶三种方案中的任意一种持续应用最长不超过3周;任何一种方案治疗2周血糖仍无明显变化或有上升趋势者，直接调整为上一阶梯治疗方案。(2)A阶梯专病专药:糖尿康片10片，黄连降糖片6片，均为每日4次口服;B阶梯专病专药:糖尿康片10片，黄连降糖片6片，均为每日3次口服;C阶梯专病专药:糖尿康片8片，黄连降糖片5片，均为每日3次口服;D阶梯专病专药:糖尿康片5片或黄连降糖片3片，均为每日3次口服。

60.治疗糖尿病的中成药主要有哪些?

需要应用胰岛素治疗的患者主要有以下8类:(1)1型糖尿病患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。(2)新诊断2型糖尿病患者患者如有明显的高血糖症状、酮症或酮症酸中毒，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。(3)新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。(4)2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个后HbAlc仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。(5)在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。(6)对于需要进行禁食手术、大中型手术、急诊手术的糖尿病患者，建议应用胰岛素治疗。(7)妊娠高血糖患者单纯生活方式改变不能使血糖控制达到目标值时建议应用胰岛素治疗。(8)糖尿病合并感染时，胰岛素治疗为首选。

62.哪些糖尿病患者适合代谢手术?代谢手术是指通过医学外科手段达到减重和改善肥胖合并症为目的减重手术，常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。代谢手术的适应证年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(糖化血红蛋白>7.0%)或伴发疾病，并符合以下条件，可考虑代谢手术治疗。(1)可选适应证:体重指数232.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病患者，可行代谢手术。(2)慎选适应证:27.5kg/m2≤体重指数<32.5 kg/m2的2型糖尿病患者，合并有中心型肥胖(腰围男性≥90cm，女性≥85cm)，且至少有高三酰甘油、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为临床研究，事先应有医学伦理委员会批准;由于目前临床获益证据不足，暂不推荐作为临床常规治疗方法。代谢手术不适应以下人群:(1)滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力的患者; (2)1型糖尿病患者;(3)胰岛细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者;有手术禁忌证者;(5)体重指数<25kg/mm2;6)妊娠糖尿病患者及其它特殊类型糖尿病患者

63.糖尿病患者发生低血糖时怎么办?

当糖尿病患者怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理;患者低血糖发作时，应立刻停止劳作，坐下或者躺下休息。症状较轻的患者，进食15~20克糖类食品(葡萄糖为佳)，15分钟后复测血糖。血糖值如果还是低于3.9mmol/L，再次进食15~20克糖类食品，血糖在3.9mmolL以上，但距离下一次就餐在1小时以上者可以食用淀粉或者蛋白质食物。如果患者出现昏迷或者意识模糊，难以自行进食，应迅速送往医院，为其静脉推注或者滴注葡萄糖，并采取其他必要的急救措施，如肌肉注射胰高血糖素等。低血糖症状得到纠正后，需要了解发生低血糖的原因，在医生指导下调整用药。伴意识障碍者，意识恢复后至少监测血糖24~48小时，还可放松短期内的血糖控制目标。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可进行动态血糖监测。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖的诊治流程如下图2所示:图2低血糖的诊治流程图

64.如何预防低血糖发生?低血糖的发生存在多种诱因，想要预防低血糖的发生，必须针对不同病因，采取不同的预防策略:(1)未按时进食，或进食过少:患者应定时、定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备;(2)呕吐、腹泻:呕吐、腹泻可使机体能量(尤其是碳水化合物)摄入减少，从而诱发低血糖。如果患者有呕吐、腹泻等表现，需及时治疗并调整降糖药的剂量，同时加强血糖监测;(3)酒精摄入，尤其是空腹饮酒:酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒;(4)运动增加:根据患者病情和身体素质选择适合自己的运动方式，运动前应增加额外的碳水化合物摄入，预防低血糖发生;(5)降糖药物过量:胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，故使用这些药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。患者如反复出现低血糖，应积极就医并在医生指导下调整治疗方案和药物剂量;(6)血糖控制目标过严:严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关，因此，对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案外还应适当放宽血糖控制目标;(7)糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用; (8)自我血糖监测(SMBG)和持续葡萄糖监测(CGM)是评估疗效和早期识别低血糖的重要工具。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理，此类患者需加强SMBGFCGM。

第八部分调摄

65.糖尿病患者只用药就可以控制好血糖吗?

控制血糖的策略是多方面的，药物治疗只是其中一项，更强调综合管理。糖尿病的综合管理有“七驾马车"包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、心理干预、预防并发症等七个方面。(1)糖尿病教育:糖尿病教育是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，自我管理教育可以帮助糖尿病患者了解该病发生发展的规律，掌握优化生活方式及配合临床治疗的实际技能，由被动转为主动参与到糖尿病的管理中。

(2)医学营养治疗:医学营养治疗是糖尿病治疗的基础措施之一，应贯穿糖尿病管理的始终。糖尿病及糖尿病前期患者均应接受个体化医学营养治疗，通过控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，可以帮助减少血糖波动，降低糖化血红蛋白，并有助于维持理想体重及预防营养不良。(3)运动治疗:运动治疗是糖尿病治疗的另一项基础措施，也应当贯穿糖尿病综合管理的全程。规律运动可增加胰岛素敏感性，改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素，而且规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低。(4)药物治疗:在饮食治疗和运动治疗不能使血糖控制达标时，应及时开始糖尿病的药物治疗。(5)血糖监测:血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，是评估糖尿病患者代谢紊乱程度的重要手段，并可帮助了解饮食治疗、运动治疗、药物治疗等对血糖的影响，从而指导调整血糖控制方案。(6)心理干预:糖尿病患者常伴有抑郁、焦虑等负面情绪，心理干预能够帮助患者调节负面情绪，缓解心理压力，完善社会支持，提升患者对于治疗的自信心，从而增加患者治疗依从性，改善治疗效果。(7)预防并发症:预防糖尿病并发症是糖尿病治疗的重要目标。糖尿病的并发症很多，但大多可防可控，及时有效地干预，可以延缓并发症的发生与进展。糖尿病的血糖控制与患者的日常行为息息相关，不能完全依赖药物治疗，而是糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、血糖监测、心理干预、预防并发症与药物治疗并行的综合管理，糖尿病患者应积极参与到血糖控制中。

66.糖尿病患者如何摄入能量?

糖尿病治疗膳食的重点是控制总能量摄入与保证合理的营养素供给。糖尿病患者应接受个体化营养指导，在控制总能量的基础上实现平衡膳食，以达到或维持理想体重，满足不同情况下的营养需求。(1)合理控制能量摄入:合理控制能量摄入是预防糖尿病的发生及糖尿病患者营养治疗的基础，推荐摄入标准采取通用系数法，按照每天25~30kcal/kg标准体重计算能量摄入总量，再根据身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况等调整为个体化能量标准(表6)。注:标准体重参考世界卫生组织1999计算方法:男性标准体重(kg)=[身高(cm)-100]x0.9;女性标准体重(kg)=[身高(cm)-100]x0.9-2.5。根据我国提出体重指数(BMI)的评判标准，BMI<18.5kg/m2为体重过低，18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2为正常体重24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2为超重,BMI≥28.0kg/m2为肥胖。依据《中国居民膳食指南》(2022)，≥65岁的老年人适宜BMI范围为20.0~26.9kg/m2对超重和肥胖的2型糖尿病患者来说，限制能量摄入是饮食干预的重要措施，但不建议长期接受极低能量饮食(<800kcal/d)。一种是计算法。依据碳水化合物、脂肪、蛋白质供能分别占总能量的45%~60%、20%~35%、15~20%计算出三大供能物质总量，然后依据食物成分表得出不同能量情况下每日各类食物需要量。另一种是食物交换份法。按照每食品交换份90kcal热量计算出总食品交换份数，然后依据平衡膳食原则分配至各类食物。食物交换份同类食物来源、性质相近，一定重量内所含蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，可以相互替换。如25g面粉可以替换25g大米，35g馒头可以替换70g米饭，25g大豆可以替换100g豆腐等。计算得出的不同能量下食物组成如表7。注:1.所有食物重量为可食用部分未经加工的重量。2.全谷物是指完整的谷物种子或者谷物虽然经过碾磨、粉碎等加工过程，但是仍然保留了与完整种子一致的胚乳胚芽与麸皮比例，例如糙米、全麦仁、玉米粒、燕麦、小米、高梁、荞麦等未精加工的整粒种子，都属于全谷物食物。(3)糖尿病的膳食模式:膳食模式指长时间形成的饮食组成方式，包括膳食中各食物的品种、数量及其比例。目前流行的膳食模式，如低碳水化合物饮食、极低碳水化合物饮食、生酮饮食、高蛋白饮食等，均对2型糖尿病的防控有不同程度的获益，但也各有其局限性或弊端，而各类食物均衡搭配的平衡膳食模式因其安全有效和易于接受更有利于糖尿病患者长期持续应用。(2)不同能量吃多少:确定个体化能量摄入量后，吃多少才能满足需求呢?

67.糖尿病患者如何摄入碳水化合物?

分碳水化合物经消化后转化为葡萄糖，进入血液循环影响血糖水平，是影响糖尿病患者能量摄入及餐后血糖控制的最重要因素。碳水化合物影响血糖波动的主要方面是摄入量。糖尿病患者必须保证每日摄入一定比例的碳水化合物，并保持剂量相对稳定。当摄入碳水化合物过多时，极易出现高血糖，增加胰腺负担;摄入不足时，体内需动员脂肪和蛋白质分解供能，易引起酮症。碳水化合物种类和结构不同对血糖的影响也不同，按照聚合度(DP)可进行如下分类(表8)有一些碳水化合物可以被人体消化利用从而升高血糖，如单糖、双糖、麦芽糊精、淀粉等;另外一些如纤维素、半纤维素、果胶、棉籽糖、水苏糖、低聚果糖、部分糖醇等不能被小肠直接消化吸收，不升高血，糖尿病患者不建议常规摄入单糖、双糖等添加糖，因其在原有膳食基础上增加更多的能量摄入，此外单糖、双糖吸收快，可引起血糖迅速升高。淀粉等多糖消化吸收相对缓慢，更适宜于糖尿病患者。糖尿病患者应选择富含淀粉的谷薯类作为主要碳水化合物来源，并注重膳食纤维的摄取。膳食纤维虽然不能直接提供能量，但能够延长胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，降低餐后血糖升高幅度，并具有降血脂和减轻体重的作用，尤其是可溶性膳食纤维。膳食纤维的建议摄入量为25~36g/d或12~14g/1000kcal。提倡糖尿病患者以全谷物和杂豆代替部分精致谷物，并保证每日500g以上的蔬菜摄入量以保证摄入足够的膳食纤维

68.糖尿病患者如何摄入蛋白质?蛋白质是一切生命的物质基础，糖尿病患者糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，应保证蛋白质的摄入量。肾功能正常的成年糖尿病患者蛋白质摄入应占总能量的15~20%，或按照每日0.8~1.2g/kg理想体重计算每日摄入量;伴有糖尿病肾病非透析患者，蛋白质摄入大约应为每日0.8gkg。不推荐每日蛋白质摄入低于0.8g/kg，因低于此标准的蛋白摄入并未改善估算的肾小球滤过率(eGFR)下降，也未减少心血管风险。对透析患者，常伴有蛋白能量消耗增加，适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白质的摄入减少，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼等动物蛋白中获得。肉、蛋、乳和大豆制品与谷薯类共同食用，可避免机体直接利用蛋白质供应能量，减少蛋白质的消耗。同时肉类和大豆中的蛋白质可弥补米、面中赖氨酸的不足，起到蛋白质互补作用，提高营养价值。适量摄入蛋白质对血糖控制有利。研究发现，乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌，改善糖代谢，保持肌肉含量，并在短期内更有助于控制体重，植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比于动物来源的蛋白质更有助于降低血脂水平。并且蛋白质能够延缓淀粉酶对淀粉的水解作用，使双糖和单糖释放速度减慢，从而延缓餐后血糖的升高。因此，适量摄入蛋白质对血糖控制有利。

69.糖尿病患者如何摄入脂肪?脂肪最重要的功能为储存和提供能量。人体摄取的能量过多不能完全利用时主要转变为脂肪储存在体内从而导致超重及肥胖。糖尿病患者脂肪摄入量应占全日总能量的20%~35%，并建议适当增加优质脂肪比例。饱和脂肪酸与反式脂肪酸可增加心脑血管疾病风险，应限制摄入。多不饱和脂肪酸有提供必需脂肪酸以及降血脂、预防动脉粥样硬化等益处，可适量摄入，但其含有较多的不饱和键，可增加机体氧化负担，也不宜过量，一般不超过总能量的10%。单不饱和脂肪酸是较理想的脂肪来源，可占总能量的10%~20%。常见膳食脂类来源见表9。从上表可以看出，畜肉中脂肪以饱和脂肪酸为主，禽肉、水产品中的不饱。和脂肪酸含量相对丰富。禽畜肉及水产品中脂肪含量也不同，畜肉脂肪含量较高，平均为15%，猪肥肉脂肪可达90%，禽肉脂肪含量为9%~14%，水产品脂肪含量为1~10%。可见，适当以禽肉和水产品替代畜肉，有利于糖尿病患者健康。糖尿病患者应限制胆固醇摄入量不超过300mg/d。胆固醇在蛋黄及动物内脏中含量较高，100g蛋黄中胆固醇可达1510mg，100g动物脑中胆固醇含量在2400mg以上，糖尿病患者应谨慎摄入。糖尿病患者烹调用油应以富含不饱和脂肪酸的植物油。为主，不同食用油所含脂肪酸差异较大，可以轮换食用，以满足人体对各类脂肪酸的需要及保证必须脂肪酸的供应。

70.糖尿病患者如何选择食物有利于血糖控制?不同的食物对血糖的影响各不相同，食物中的碳水化合物、蛋白质、脂肪均与餐后血糖应答相关，其中碳水化合物进入人体后消化分解为单糖，进入血液循环，对血糖的影响最直接、最重要，也是糖尿病思者选择食物时最主要的考虑因素。血糖生成指数(GI)是衡量食物中碳水化合物与葡萄糖相比升高血糖的速度。和能力的指标，反映的是碳水化合物“质”的不同对餐后血糖的影响不同。Gl70为高GI食物，55~70为中GI食物，≤55为低GI食物。GI值越低，食物升高血糖的能力越低。餐后血糖水平除了与不同的碳水化合物GI值高低有关外，还与食物中碳水化合物的含量密切相关。GI高的食物，如果食用量很少，尽管其容易转化为血糖，但对血糖水平的影响并不大。GL是用食物的GI值乘以每百克或每食用份中所含可利用碳水化合物的量，将食物中碳水化合物的“质"与“量”相结合，用来评价食物在相应重量下所含碳水化合物对人体血糖影响幅度的指标。一般认为GL≤10为低GL食物，10~20为中GL食物，≥20为高GL食物。某种特定加工方式的食物GI值是固定的，但GL值随着食用量的变化而变化。常见食物血糖指数如表10。食物的加工方式也影响其GI值，一般来说，加工越精细的食物，GI值越高，也越容易消化吸收;而同样的原料烹饪时间越GI值也越高。低GI/GL饮食在改善血糖控制的同时，不增加低血糖事件的发生率。糖尿病患者进行食物选择时，应将GI与GL结合使用。

71.糖尿病患者每日饮食如何搭配?糖尿病患者的饮食应在控制总能量的基础上调整饮食结构，采用平衡膳食模式，食物多样，种类齐全，比例适宜，合理搭配，以满足人体对于营养素的需求，并达到平稳控糖、降低血糖波动、预防糖尿病并发症的目的。早在战国时期我国已经有了关于平衡膳食的描述，如《黄帝内经·素问》主张:“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，体现了古人对食物搭配的认知，与现代营养学的理论不谋而合。图3中国居民平衡膳食宝塔(2022)注:膳食宝塔能量范围在1600~2400kcal现代营养学将食物分为五大类:第一类谷薯类:主要成分为碳水化合物，是膳食能量的主要来源。谷类是膳食中的主食，坚持谷类为主是合理膳食的主要特征。建议成年人每天摄入谷类200~300g，薯类50~100g。以全谷物代替部分精致谷物有利于血糖、血脂和体重的控制，建议糖尿病患者每天谷类摄入总量的1/4~1/2替换为全谷物及杂豆，约50~150g，每天至少有一餐包含全谷物。第二类蔬菜水果类:是膳食纤维、维生素、矿物质和植物化学物的良好来源，同时含有一定量的碳水化合物。糖尿病患者建议每天摄入蔬菜500g以上。每类蔬菜提供的营养素略有不同，深色蔬菜如深绿色、深黄色、紫色、红色等有颜色的蔬菜，所含营养素更加丰富，应占总蔬菜量的1/2以上。淀粉类蔬菜在食用时应注意等热量替换主食，一般150g莲藕、荸荠可替换25g主食。土豆、山药推荐作为薯类食用。第三类鱼禽肉蛋等动物性食品:是优质蛋白质、脂肪和脂溶性维生素的良好来源，建议每天摄入120~200g，其中禽畜肉40~75g，水产品40~75g，蛋类每天不超过1个，约50g。第四类奶类及大豆、坚果类:是蛋白质和钙的良好来源。糖尿病患者应重视此类食物的摄取，每日饮用鲜奶300g或相当量的无糖奶制品，大豆和坚果类每日建议摄入25~35g或相当量的豆制品。第五类烹调油盐类:摄入必不可少，但不宜过多。烹调油应以植物油为主，推荐成年人每人每天烹调油25~30g，食盐不超过5g。图4中国居民平衡膳食餐盘(2022)每种食物的营养价值都不相同，没有任何一种天然食物可以满体对能量及营养素的全部需求(6月龄以内婴儿的母乳除外)，因此平衡膳食对食物的种类及搭配均有要求，建议每天摄入12种以上食物，每周摄入25种以上，烹调油和调味品不计算在内。每天的12种食物中，谷薯类、杂豆类平均摄入3种，蔬菜、水果每天摄入4种，畜禽鱼蛋类每天摄入2种，奶类与大豆、坚果每天摄入2种。每餐食物均衡搭配，做到餐餐有主食、有蔬菜，鱼禽肉蛋奶等动物性食物三餐分散食用，各类食物合理搭配，才能达到平衡膳食

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