第六部分 诊断与鉴别诊断

32.肺癌怎么确诊的?

目前临床诊断肺癌一般按下列步骤进行:(1)CT确定部位:有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的病人先行胸部和腹部CT检查，发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的插散情况。(2)组织病理学诊断:怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。对于早期可手术的患者，亦可通过手术标本进行病理学活检。浅表可扪及的淋巴结或皮肤转移也应活检，如怀疑远处转移病变，也应获得组织标本，如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜。胸腔积液则应获得足星的细胞团或胸腔镜检查。(3)分子病理学诊断:有条件者应在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK融合基因和ROS1融合基因等非小细胞肺癌也可考虑检测PD-L1的表达水平，以利于制定个体化的治疗方案

33.肺癌的常见临床表现有哪些?肺癌的临床表现多种多样，常有以下四组表现。首先是由原发肿瘤引起的症状，例如咳嗽、咯血、胸闷、气急、体重下降、发热等。其次是由肿瘤局部扩展引起的症状，例如胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征(病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗)。再次是由癌肿远处转移引起的症状，例如转移至脑部可发生头痛、呕吐、眩晕复视、站立不稳等;转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛;转移至肝脏时，可有肝区疼痛、黄疸、腹水等。最后是由癌肿作用于其他系统引起的肺外表现，如激素分泌异常引起的色素沉着、水肿、痤疮、肌萎缩，或是出现类风湿样的骨关节病以及表现为肌无力、不能拿重物、不能长时间行走等症状的神经-肌肉综合征等表现。

34.肺癌的分化程度与恶性程度有什么关系?分化程度指的是从胚胎原始多能的干细胞，分化到正常成熟且具有不同功能的细胞的程度。主要可分为未分化、低分化、中分化和高分化。高分化指的是原始的细胞已经分化到非常接近于成熟、有不同功能细胞的程度，而低分化就是细胞还是在比较原始的阶段。对于肺癌来说，肺癌细胞的分化程度越高，说明肺癌细胞非常越接近正常肺组织。肺癌细胞的分化程度越低，就意味着肺癌细胞与正常肺组织差距越大。因此分化程度高的肺癌细胞，恶性程度就相应比较低，相对来说预后较好;而分化程度低的肺癌细胞，恶性程度就比较高，治疗难度也相应更大，特别是未分化和低分化的肺癌细胞，日后出现复发和转移的概率也很

35.影像学检查肺癌都有哪些方法?

(1)X线胸片:是发现肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，对早期肺癌的检出有一定的局限性。(2)胸部电子计算机体层扫描(CT):具有更高的分辨率可发现肺微小病变和普通X线胸片难以显示的部位(如位于心脏后、脊柱旁、肺尖等)。增强CT能敏感地检测出肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期评价。低剂量CT可以有效发现早期肺癌。CT引导下经皮肺病灶穿刺活检是重要的组织学诊断技术。(3)磁共振显像(MRI):与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系、发现脑实质或脑膜转移上有优越性，而在发现肺部小病灶(<5mm)方面则不如CT敏感。(4)核素显像1)ECT(全身骨显像):可以了解有无骨转移。2)正电子发射断层显像(PET)和PET-CT:PET-CT是将PET和CT整合在一起，病人在检查时经过快速的全身扫描，可以同时获得CT解剖图像和PET功能代谢图像，对发现早期肺癌和其他部位的转移灶，以及肿瘤分期与疗效评价均优于任何现有的其他影像学检查，

36.肺癌如何筛查?根据指南，目前多采用低剂量螺旋CT进行肺癌筛查。美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋CT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。欧洲肺癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋CT筛查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。国家癌症中心于2020年发布的《中国肺癌筛查标准》以及2021年最新发布的《中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。肺癌高危人群应符合以下条件之一:(1)吸烟:吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足15年;(吸烟包年数=1天吸烟多少包(1包20支)x烟龄(年))(2)被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作≥20年 (3)患有COPD(4)有职业暴露史(石棉、氨、皱、铭、镐、镍硅、煤烟和煤烟尘)至少1年(5)有一级亲属确诊肺

37.什么是PET-CT,哪些患者需要进行PET-CT检查?PEET-CT将PET与CT融为一体，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。在临床中，以下几种情况患者可能需要行PET-CT检查:(1)已通过其它的方法，比如胸部CT，发现肺结节或者肺占位，但不确定是良性与恶性，此时进行鉴别诊断时需要做PET-CT;(2)已确定是恶性肿瘤，需要进行治疗在判断是否可以手术时，需对肿瘤进行分期，PEET-CT是国际公认的较好的分期手段，它可以发现肿瘤在全身的累及范围，如果已经出现远处转移，便不适合手术;(3)鉴别手术之后的瘢痕与术后肿瘤的复发时，常规CT无法鉴别，其表现都是等密度影，此时可选择PEET-CT检查，通过肿瘤恶性代谢程度，鉴别是复发还是瘢痕组织;(4)在判断预后时，因使用常规手段也较难发现小的转移病灶，故可用于术后早期发现转移与复发的病灶。

38.为什么肺癌患者要进行脑核磁共振检查?

肺癌，容易发生全身多器官转移，颅脑是肺癌较常见的转移部位。据统计，10%一15%的非小细胞肺癌患者和60%一88%的小细胞肺癌患者在初诊时已发生脑转移，在整个疾病病程中约50%的患者会发生脑转移，同时有无脑转移，也直接影响到肺癌患者的分期与治疗及预后。所以需要在开始治疗前首先明确肺癌患者是否发生了脑转移。脑核磁检查是判断脑转移重要的手段。脑核磁共振具有多方面、多参数成像，而且有着高度分辨软组织能力，所以在不需要对比剂的情况下就能将血管结构显现出来，相对比CT来讲能够更有效以及更早的发现脑部病变。

39.为什么肺癌患者要进行全身同位素骨扫描(骨扫描)检查?

骨显像，俗称"骨扫描"，是一种全身性骨骼的核医学影像检查，它与局部骨骼的X线影像检查不同之处是检查前先要注射放射性药物(骨显像剂)，等骨骼充分吸收，一般需2一3小时后再用探测放射性的显像仪器(如y照相机、ECT)探测全身骨骼放射性分布情况，若某处骨骼对放射性的吸收异常增加或减退，即有放时性异常浓聚或稀疏现象，即反映了骨代谢的异常。肺癌患者发生骨转移的概率大约在10%一15%，而骨扫描具有辐射剂量小、敏感性高的特点，故对肺癌患者进行骨扫描可用于骨转移的初筛选。但骨扫描存在"非特异性”的缺点，不能以它来定性，也就是说，在骨扫描发现骨骼被破坏后，要区分是既往骨折等良性病因导致还是骨转移导致，需要医师结合其他指标综合判断。

40.肺癌常见的肿瘤标志物有哪些?(1)鳞状细胞癌相关抗原(SCC):是特异性较好的鳞癌肿瘤标志物，肺鳞癌患者血清阳性率为40%一55%。(2)细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1):是非小细胞肺癌的肿瘤标志物，鳞状细胞癌最强，腺癌其次。(3)神经特异性烯醇化酶(NSE):是最经典的诊断小细胞肺癌的肿瘤标志物。(4)胃泌素释放脑前体(ProGRP):是一种在血清中可稳定存在的、极其高效的小细胞肺癌肿瘤标志物。不受标本溶血影响，可与NSE优势互补。ProGRP是监测治疗效果较好的指标，治疗过程及治疗后定期检测其浓度，有助于判断疗效及预测复发。(5)糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原125(CA125):二者是肺腺癌较为敏感的标志在各类型肺癌中都可增高，其中肺腺癌增高最明显。肿瘤标志物在早期诊断、病理分型、疗效观察及预后评价中有不可估量的价值，在实际临床工作中常采用联合检测多种肿瘤标志物的方法，以增加检测准哺率。

41.肺癌常见肿瘤标志物高就是患有肺癌了吗，该如何看待?

肿瘤标志物升高不一定就是患有肺癌，可根据具体情况分析:(1)肿瘤标志物略高于正常上限(升高一倍以内):需要定期复查。一些良性疾病和状态也有可能造成肿瘤标志物升高，比如月经期、盆腔炎症、妊娠可能造成CA125增高;胆道梗阻、胃炎可能造成CEA增高等等。(2)肿瘤标志物轻度升高(不超过正常上限的2-3倍):有一定临床意义，需要在一个月左右复查肿瘤标志物，同时可以增加一些检查指标。调整生活方式(戒烟戒酒，调整饮食及睡眠)，连续观察至少三个月，进行动态监测。(3)肿瘤标志物明显升高(5-10倍以上):需高度警惕，可能提示患肿瘤。需做进一步相关检查如CT、穿刺活检等，根据检查结果进一步综合判断。一般情况下，肿瘤标志物动态持续升高更有临床意义。同时，针对以下几种情况也应高度警惕，尽快在肿瘤专科医生的指导下完善进一步的检查:(1)单次查肿瘤标志物指标升高非常明显同时伴有咳嗽、胸痛、憋气等临床症状;(2)连续多次复查，肿瘤标志物指标持续升高;(3)有肿瘤的家族遗传史(尤其是三代以内的亲属)，检查发现肿瘤标志物升高;(4)有多项肿瘤标志物升高。

42.什么是基因检测，哪些肺癌需要进行基因检测?

肿瘤基因检测是通过提取人体细胞内的遗传物质，通过测序基因分型等技术检测人体内的肿瘤致病基因或易感基因，评估患者罹患肿瘤的风险或发现已确诊为癌症的患者是否存在某种基因突变。目前发现的驱动基因主要存在于肺腺癌中，肺癌诊疗指南推荐肺腺癌常规行基因检测，包括IB-IIIA期患者(即需要术后辅助治疗的患者)更是建议行基因检测。一般其他类型肺癌，如鳞癌、小细胞癌及大细胞癌由于突变概率较低，可不进行基因检测。对于小标本(即通过气管镜或穿刺获得的标本)，由于取材不足，如果诊断为鳞癌，由于存在混合癌的可能(腺鳞癌)，若条件允许也建议尝试基因检测。另外，部分肺癌患者在经过一段时间的治疗后，出现了耐药，此时可能出现了新的基因突变，可重新进行基因检测，以便调整治疗方

43.肺癌思者常见的驱动基因有哪些?非小细胞肺癌患者常见驱动基因有表皮生长因子受体(EGFR)、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(KRAS)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、c-ros肉瘤致痉基因1(ROS1)、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1(BRAF)、RET基因、间质上皮转换因子(MET)等。研究显示，中国非小细胞肺癌患者中EGFR突变率最高，约为38.4%，其次是KRAS，突变率约占10%。世界肺腺癌驱动基因前3位依次是KRAS(25%)EGFR(敏感型，15%)和ALK(8%)，肺鳞癌常见的驱动基因依次是FGFR1扩增(20%)、SOX扩增(20%)、PIK3CA扩增(20%)、MDM2扩增(10%)、AKT1突变(6%)等，针对肺鳞癌的靶向治疗仍在研究中。目前尚未发现小细胞肺癌有效的分子治疗靶点，已知潜在的小细胞肺癌分子生物治疗靶点主要包括抑癌基因TP53、RB-1、PTEN缺失或失活等有待进一步研究

44.肺癌的病理诊断为什么要进行免疫组化检测?

免疫组化，是应用抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂(荧光素、酶、金属离子、同位素)显色来确定组织细胞内抗原(多肽和蛋白质)，对其进行定位、定性及相对定量的研究目前广泛应用于肿瘤病理诊断。对肺癌患者进行免疫组化检测主要可以起到以下作用:(1)协助肺癌的诊断:主要用于鉴别肺癌的肿瘤类型和部位来源。(2)指导肺癌的治疗:通常指个性化的治疗，就是在已经确诊某种肿瘤的情况下，详细认定个体化的分子改变，进行特殊的药物治疗，例如在使用抗PD-1药物治疗前，常常需要免疫组化评价肿瘤中PD-L1的表达情况;ALK融合蛋白、MET蛋白过表达、HER2蛋白过表达等也可以通过免疫组化的方法进行评估，然后选择相应的治疗方法。

45.为什么肺癌患者需要进行PD-L1表达检测?PD-L1是一种表达于细胞表面的蛋日，全称是细胞程序性死亡配体1，其受体是PD-1;这两种物质都与免疫系统抑制有关，对PD-L1的检测，主要是用于判断该肺癌患者是否可以通过免疫治疗的方法获益。上述的配体PD-L1和受体PD-1结合之后，可以在人体内传导抑制信号，通过减少二者结合来激活人体自身的免疫系统，使得肿瘤细胞能够重新被我们机体的免疫系统识别从而达到杀伤肿瘤细胞的作用。这种依靠人体自身免疫系统来消灭和控制肿瘤细胞的治疗方法叫做免疫治疗。若PD-L1的检测结果呈阳性，则证明该患者从免疫治疗中获益的可能性较大;若为阴性，则该患者不适合进行免疫单药治疗，需与化疗联合。

46.肺癌应与哪些疾病鉴别?肺癌一般应与肺结核、肺脓肿、肺结节病、肺良性肿瘤等疾病鉴别:(1)肺结核:临床症状有时与肺癌相似，因此肺癌很容易与肺结核混淆。但肺结核患者会有低热和盗汗等特定症状，X线、CT检查可以鉴别。(2)肺脓肿:癌性空洞继发感染，应与原发性肺脓肿鉴别。前者先有肺癌症状，随后出现炎性症状，起病较缓慢。而原发性肺脓肿起病急，症状重，多有寒战、高热、咳大量脓臭痰。(3)肺结节病:表现为双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴有肺内网状、结节状或片状阴影。组织活检病理证实或符合结节病。(4)肺良性肿瘤:肺部错构瘤常见，多发于青少年。肿瘤一般圆润，边缘光滑，无分叶毛刺，可伴有钙化点，通常病程长、生长缓慢、变化少。

47.肺癌为什么要进行病理分期?怎样分期?分期的临床意义是什么?

肺癌分期就是对其位置、大小、是否已扩散转移等重要信息加以描述的一种方法。明确肺癌分期有助于判断肺癌进展到了何种程度，确定合适、有效的治疗方案，以及评估治疗效果。肺癌分期会进行两次。第一次分期是在肺癌确诊之后、治疗实施之前进行的，主要基于CT等影像检查、活检结果等而得出，也叫做临床分期，是决定患者治疗方案的基础。第二次分期叫病理分期，是手术后肿瘤组织进行病理学检查从而确定的分期，它比第一次分期更为准确。有时医生也会根据第二次分期(术后分期)，对后续治疗方案做出调整。目前临床上所用的肺癌常用分期方法是TNM分期(AJCC第8版)。T用来描述肺癌原发病灶的大小;N用来描述淋巴结是否被肺癌所侵犯;M用来描述是否出现身体其它部位的转移。不同的T、N、M组合就决定了肺癌的分期。肺癌共分为四期，分别用罗马数字的I、II、III、IV来代表。同时，由于放疗对小细胞肺癌具有重要的治疗作用，因此小细胞肺癌临床上也常采用VALG二期分期法:包括局限期和广泛期。局限期:病变限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内。广泛期:病变超过一侧胸腔，且包括恶性胸腔和心包积液或血行转移。

48.肺癌的穿刺怎么进行?肺穿刺是否会导致肿瘤转移?肺癌穿刺活检是通过穿刺针穿刺到患者疑似发生肿瘤的部位，取得肿物内部的一些组织成分，对其进行病理学检测的过程。肺癌穿刺需要借助影像学指导完成手术，临床上最常用的方法有超声引导和CT引导下穿刺两种方式。在穿刺时理论上肿瘤细胞存在沿穿刺孔道种植转移的可能，但目前所用的穿刺针大多有套管等防护设计，分内外两层结构，只有取组织时内部的针芯才会暴露在人体内，大部分时间是外壳接触人体。这个外壳就是一个保护套，在穿刺针拔出的过程中，避免了肿瘤细胞的外漏，对人体做了最大程度的保护。另外，即使存在肿瘤细胞外漏，由于数量较少，在人体免疫系统的攻击下也难以增殖起来。因此在长期临床实践下因穿刺而发生肿瘤转移的概率很

49.肺结节的手术依据是什么??肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则病灶。患者通过CT检查发现患有肺结节后，需要根据肺结节的大小、形态、密度、部位、患者的年龄等信息来确定风险大小。术后的病理活检是明确肺结节良恶性诊断的金标准，所以对怀疑高度恶性可能的肺结节，建议行手术切除。目前肺结节手术包括肺叶切除、肺段切除和楔形切除等术式。具体应该结合患者的情况进行定制。一般情况下，如果肺结节直径大于8mm，有边缘不光滑不规则、分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜牵拉征等典型恶性征象;或者在随访时肺结节增长较快、密度增大或结节中实性成分开始增多，特别是实性部分超过了50%时，就需要高度警惕恶性的可能，此时风险较高，在治疗上考虑手术进行积极干

50.肺结节如何依据影像学表现分类?

肺结节lungrads分类为:0类、1类、2类、3类、4类等.(1)0类(不定类别):需增加肺癌CT筛查和/或与先前的胸部CT检查对比.(2)1类(阴性):无结节和确定为良性的肺结节(含良性钙化或脂肪)(3)2类(良性表现或良性生物学行为):大小或直径无增长，发展为临床侵袭性肺癌的可能性低.(4)3类(良性可能性大):短期随方可能为良性的结节，包括侵袭性肺癌可能性低的结节(4)4类(可疑恶性):肺癌的可能性比较大，分为:1)4A:实性结节，基线测量8mm至15mm或增长小于8mm，或新发结节6mm至8mm结节;部分实性结节，≥6mm，其中实性成分≥6mm但小于8mm;新发或增长实性成分小于4mm;支气管结节.2)4B:实性结节:≥15mm或新发或增长≥8mm;部分实性结节伴以下情况实质结节内部的实质部分≥8mm或新发或增长实质成分≥4mm.3)4X:具有额外特征的3或4级结节或影像发现增加恶性倾向的结节。

51.中医肺癌不同治疗阶段的常见证型?肺癌在中医学属肺积、息贲、肺痿、劳嗽等疾病范畴。肺癌发病以正气亏虚为内在因素，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气失和，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失布，凝聚为痰，痰凝气滞血瘀阻于脉络，日久酿毒，形成肺积。肺积本虚则以气期，以痰瘀阻肺多见，治疗应以宣肺理气、化痰祛瘀为主;至疾病中期，脾气受损，运化失常，痰湿内蕴，辨证以肺脾气虚或脾虚痰湿为主，治疗应以益气健脾、化痰祛湿、培土生金为要;随着疾病发展至后期，气阴耗伤，虚损及肾，阴损及阳，以致气阴两虚、肾阳不足，治疗上应注重益气养阴、温阳补肾，在邪实方面，“痰”瘀”毒"是肺癌重要的病理因素，故在扶正的同时，也要兼顾祛邪，灵活运用化痰利湿、活血化瘀、解毒散结等治法。

北京尚氏仁德堂中医诊所：治疗颈肩腰腿痛，肺部结节，肺癌，肝硬化腹水，失眠，面瘫，面瘫后遗症，月经不调，男科，不孕不育等各种疑难杂症。

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